金坛区人社局 着力完善医保基金监管
日期:2018-12-04 浏览

今年以来,区人社局社保中心不断完善各项医疗保险制度,确保医疗保险基金监管工作管理到位。

强化业务经办环节监管。该中心通过规范医疗保险的经办流程、基金征缴、待遇支付、财务管理、信息系统内部控制制度,真正实现权责明晰和岗位制约;通过医疗保险网络监控预警平台,对医疗保险基金运行实行全程监控,确保医疗保险待遇支付等环节安全运行,及时发现和纠正业务经办工作出现的问题。

严格实行医疗保险基金专款专用制度。该中心将征收的各项医疗保险基金及时分别缴入财政专户,实行收支两条线管理,各险种独立核算,做到医疗保险基金专款专用。与此同时,建立了医保智能审核监管平台系统,具体为“三库、三系统、一平台”,即基础信息库、数据生产库、审核规则库,智能提示系统、实时交易系统、智能审核系统,实时监管平台。通过医保智能审核监管平台,医保中心对协议医药机构医疗服务行为做到“事前提醒、事中提示、事后审核”,实现全方位全程实时审核监管,促进协议医药机构规范服务行为,提升基金使用效率。

加强医疗服务管理。该局进一步完善定点医疗机构服务协议、制定详尽的考核管理办法,重点加强对事前和事中的监督力度,严格要求定点医院、药店认真履行医疗服务协议,完善服务第三方监管。11月中旬,由区人社局牵头,区卫计局、市场监管局、公安分局协作,在全区范围开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动,重点以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象,以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容,目前已经稽查定点医疗机构12家。通过加大医疗保障反欺诈工作力度,形成了高压态势,达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的,保障医保基金安全。

完善工伤、生育及外伤疾病和就医住院管理的调查和检查。努力做好工伤、生育以及外伤疾病的调查工作,确认职工发生的医疗费用是否应由医疗保险基金支付。在就医住院管理上严格实行“三对照”,即人与病、病与药、药与量三对照。区人社局医保中心不定期抽查各医疗机构,对就医群众的身份、病情、用药、药量全面对照审核,重点审查病情记录与用药是否相符,是否存在重复检查、过度治疗、开大处方、搭车开药等问题,并对大额票据、异常票据重点审控,防止出现违规报销的问题。

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